Redação
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os planos de saúde são obrigados a custear procedimentos de emergência realizados durante cirurgias plásticas eletivas particulares, mesmo quando essas operações não fazem parte da cobertura contratual. A decisão da Terceira Turma, relatada pela ministra Nancy Andrighi, pode impactar milhares de beneficiários que enfrentam complicações em procedimentos estéticos.
O caso que chegou ao STJ envolveu uma paciente que precisou arcar com os custos de hemograma e transfusão de sangue durante uma cirurgia plástica de lipoescultura e mastopexia com prótese. Inicialmente, tanto o hospital quanto o plano de saúde se recusaram a cobrir esses procedimentos emergenciais, alegando que a cirurgia original era particular e estética.
Cobertura obrigatória em emergências
A ministra Nancy Andrighi fundamentou sua decisão no artigo 35-C da Lei 9.656/1998, que estabelece a cobertura obrigatória para atendimentos de emergência. “Ficou comprovada uma complicação que exigiu atendimento imediato para preservar a integridade física da paciente”, destacou a relatora.
A decisão também se baseou no artigo 11 da Resolução Normativa 465/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determina que os planos devem cobrir o tratamento de complicações clínicas e cirúrgicas, mesmo quando decorrentes de procedimentos não cobertos, desde que os procedimentos necessários constem no rol da ANS.
Hospital credenciado reforça obrigação
Um fator determinante para a decisão foi o fato de o hospital onde a cirurgia foi realizada ser credenciado pelo plano de saúde da paciente. Para a ministra, essa circunstância reforça a responsabilidade da operadora em custear os procedimentos emergenciais.
“A obrigação de custear o hemograma e a transfusão de sangue, realizados em virtude das complicações havidas durante a cirurgia de lipoescultura e mastopexia com prótese, não é da paciente, mas da operadora do plano de saúde”, concluiu Nancy Andrighi.
Histórico do caso
O processo começou quando a paciente acionou judicialmente o hospital e o plano de saúde, alegando ter sido obrigada a pagar indevidamente pelos procedimentos de emergência. Em primeira instância, ela também pleiteou indenização por danos morais.
O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) havia negado provimento à apelação da paciente, argumentando que seria inviável caracterizar atendimento de emergência para atrair a cobertura do plano de saúde nessa situação. A decisão do STJ reverte esse entendimento.
Implicações da decisão
A decisão estabelece um precedente importante para casos similares, esclarecendo que a natureza eletiva e particular da cirurgia inicial não exime as operadoras de saúde da responsabilidade de custear emergências médicas que possam surgir durante o procedimento.
Para os consumidores, a decisão representa uma proteção adicional, garantindo que complicações inesperadas durante cirurgias particulares não se tornem um ônus financeiro adicional. Para as operadoras, a decisão pode implicar em revisão de protocolos internos para casos de emergência em hospitais credenciados.
A decisão também reforça a importância da regulamentação da ANS e da legislação sobre planos de saúde na proteção dos direitos dos beneficiários, mesmo em situações que envolvem procedimentos não cobertos pelos contratos.
